Ocorrência de incidentes em um centro cirúrgico: estudo documental
Occurrence of incidents at a surgical center: a documentary study

Rev. eletrônica enferm; 17 (4), 2015
Publication year: 2015

O objetivo do estudo foi estimar a prevalência dos incidentes ocorridos durante cirurgias em um centro cirúrgico e analisar os tipos e causas das ocorrências. Estudo transversal, retrospectivo, tendo como fonte de dados 300 prontuários de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no período de julho a dezembro de 2013, em um hospital de ensino da região Centro-Oeste do Brasil. Um total de 26 incidentes foi encontrado, estimando prevalência de 8,7%. Incidentes relacionados à suspensão de cirurgia, perfuração de luvas, acidentes com paciente por falhas técnicas no procedimento e falhas técnicas no gerenciamento do serviço foram atribuídos à distração da equipe, falha na prescrição, pouco conhecimento, sobrecarga de trabalho e falha de organização do serviço. O estudo evidenciou a característica sistêmica e multifatorial do incidente e levantou indicadores que indicam a necessidade de melhorias no processo de gestão de materiais e recursos humanos.
The objective of the study was to estimate the prevalence of incidents occurred during surgeries at a surgical center and to analyze the types and causes of occurrences. A cross-sectional retrospective study, having as data source 300 records of patients submitted to surgery procedures during July and December of 2013, at a teaching hospital from the Central-Western Region of Brazil. A total of 26 incidents were found and the estimated prevalence was 8.7%. Incidents related to the suspension of surgeries, gloves perforations, and accidents with the patient by technical failures in the procedure and, technical failures on the service management were attributed to team distraction, prescription failure, lack of knowledge, work overload, and failure of service organization. The study found the incident systemic and multi- factorial characteristic and brought up indicators for the need of improvements on the management process of materials and human resources.