Rev. enferm. UFPE on line; 10 (4), 2016
Publication year: 2016
Objetivo:
apresentar um ensaio teórico à luz da Teoria “Queijo suíço”. Método:
estudo descritivo, tipo
ensaio teórico reflexivo, elaborado à luz da Teoria do “Queijo suíço”, proposta por James Reason.
Resultados:
1) A Teoria do “Queijo suíço” demonstra o quanto o rompimento das defesas por uma trajetória
de falhas pode conduzir ao erro; 2) A segurança do paciente à luz da Teoria do “Queijo suíço”: a atuação
sobre as condições que o ser humano trabalha produz defesas no sistema, diminuindo os erros; e, 3) A
emergência de um novo paradigma: cultura de segurança, cultura de notificação, justiça e imparcialidade,
flexibilidade e aprendizagem compõem a cultura de segurança. Conclusão:
o sistema de saúde encontra-se
em crise paradigmática no que concerne a segurança do paciente, portanto, é relevante a transição do
paradigma punitivo para outro voltado à educação dos profissionais.(AU)
Objective:
to present a theoretical essay about the "Swiss cheese's" Theory. Method:
a descriptive study,
reflective theoretical essay type, drawn from the Theory of "Swiss cheese", proposed by James Reason.
Results:
1) The theory of the "Swiss cheese" shows how the disruption of the defenses by a history of failure
can lead to error; 2) Patient safety in light of the Theory of "Swiss cheese": the work on the conditions that
the human being works produces defenses in the system, reducing errors; and, 3) The emergence of a new
paradigm: security culture, notification culture, justice and fairness, flexibility and learning make the culture
of safety. Conclusion:
the health system is in paradigmatic crisis with respect to patient safety. So, it is
important to transition from punitive paradigm to another aimed at education professionals.(AU)
Objetivo:
presentar un ensayo teórico acerca de la teoría "Queso suizo". Método:
este es un estudio
descriptivo y reflexivo, del tipo de ensayo teórico, elaborado a la Teoría del "Queso suizo", propuesto por
James Reason. Resultados:
1) La teoría del "queso suizo" muestra cómo la alteración de las defensas por una
historia de fracaso puede conducir a error; 2) La seguridad del paciente a la luz de la teoría del "Queso suizo"
- el trabajo en las condiciones que el ser humano funciona produce defensas en el sistema, reduciendo los
errores; y, 3) La emergencia de un nuevo paradigma: la cultura de seguridad, la cultura de notificación, la
justicia y la equidad, la flexibilidad y el aprendizaje constituyen la cultura de seguridad. Conclusión:
el
sistema de salud está en crisis paradigmática con respecto a la seguridad de los pacientes, por lo que es
importante para la transición de paradigma punitivo a otro dirigido a profesionales de la educación.(AU)
