Perda acidental de sonda nasogastroenteral para aporte nutricional em uma instituição hospitalar
Accidental loss of nasogastroenteral probe for nutritional support in a hospital institution
Pérdida accidental de sonda nasogastroenteral para apoyo nutricional en una institución hospitalaria

CuidArte, Enferm; 14 (1), 2020
Publication year: 2020

Introdução:

A manutenção da sonda nasogastroenteral é fundamental para a segurança do paciente.

Objetivo:

Caracterizar as ocorrências de saída não planejada de sonda nasogastroenteral para aporte nutricional.

Metodologia:

Estudo descritivo, retrospectivo, abordagem quantitativa, realizado em um hospital de ensino do noroeste paulista. A coleta de dados ocorreu no período de setembro de 2016 a agosto de 2017 e notificadas ao Serviço de Gerenciamento de Riscos por um sistema informatizado de notificações de eventos adversos.

Resultados:

Ocorreram 448 saídas não planejadas de sondas, sendo que 310 (69,2%) foram em pacientes do sexo masculino, entre 60 a 79 anos em 163 (36,0%). A maior parte dos eventos não causou dano, com 278 (62,0%) casos. Em 170 (38,0%) se constituíram em eventos adversos com danos ao paciente. Os motivos de saída não planejada da sonda com a retirada pelo próprio paciente ocorreram na maioria dos casos com 342 (76,3%). A análise revelou associações significantes entre o grau de dano e a idade (p=0,0254). Também, os pacientes que sofreram saídas não planejadas com danos tiveram mais óbito 55 (47,8%) como desfecho.

Conclusão:

A saída não planejada de sonda nasogastroenteral ocorreu principalmente em pacientes com tempo de internação prolongado, por mais de trinta dias. Das ocorrências que causaram danos ao paciente, a maioria foi classificada como leve.(AU)

Introduction:

Maintenance of the nasogastroenteral tube is essential for patient safety.

Objective:

To characterize the occurrences of unplanned exit of a nasogastroenteral tube for nutritional support.

Methodology:

Descriptive, retrospective study with a quantitative approach, carried out in a teaching hospital in the northwest of São Paulo. Data collection took place from September 2016 to August 2017 and was notified to the Risk Management Service by a computerized system of adverse event notifications.

Results:

There were 448 unplanned exits from probes, 310 (69.2%) of which were male patients, between 60 and 79 years old in 163 (36.0%). Most of the events did not cause any damage, with 278 (62.0%) cases. In 170 (38.0%) they constituted adverse events with damage to the patient. The reasons for unplanned exit of the probe with the removal by the patient occurred in most cases with 342 (76.3%). The analysis revealed significant associations between the degree of damage and age (p = 0.0254). Also, patients who suffered unplanned departures with damage had 55 more deaths (47.8%) as an outcome.

Conclusion:

The unplanned exit of the nasogastroenteral tube occurred mainly in patients with prolonged hospital stay, for more than thirty days. Of the events that caused damage to the patient, most were classified as mild.(AU)

Introducción:

El mantenimiento del tubo nasogastroenteral es esencial para la seguridad del paciente.

Objetivo:

Caracterizar las ocurrencias de salida no planificada de un tubo nasogastroenteral para soporte nutricional.

Metodología:

Estudio descriptivo, retrospectivo, enfoque cuantitativo, realizado en un hospital de enseñanza en el noroeste de São Paulo. La recopilación de datos se realizó entre septiembre de 2016 y agosto de 2017 y se notificó al Servicio de Gestión de Riesgos, a través de un sistema computarizado de notificaciones de eventos adversos.

Resultados:

Hubo 448 salidas de tubo no planificadas, de las cuales 310 (69,2%) eventos fueron en pacientes masculinos, entre 60 y 79 años en 163 (36,0%). La mayoría de los eventos no causaron ningún daño, con 278 (62,0%) casos. En 170 (38,0%) hubo eventos adversos con daño al paciente. Las razones de la salida no planificada de la sonda, la retirada por el propio paciente se produjo en la mayoría de los casos con 342 (76,3%). El análisis de asociación reveló asociaciones significativas entre el grado de daño y la edad (p = 0.0254). Además, los pacientes que sufrieron desviaciones no planificadas con daños, murieron más 55 (47.8%) como resultado.

Conclusión:

La salida no planificadas de un tubo nasogastroenteral ocurriero principalmente en pacientes con estadías prolongadas en el hospital por más de trinta días. La mayoría de las ocurrencias que causaron daño al paciente se clasificaron como leve.(AU)