Texto & contexto enferm; 29 (spe), 2020
Publication year: 2020
ABSTRACT Objective:
to identify how nurses report adverse events; to know what elements influence adverse event reporting and which reporting strategies they suggest. Method:
qualitative study with a convergent care research design, conducted in a critical patient unit of a private health center in the region of Magallanes, Chile. Thirteen nurses participate in the study, through interviews and a discussion group. Results:
the nurses who report adverse events do so verbally and in writing to the nurse coordinator immediately. Failure to report adverse events is mainly due to lack of knowledge of the safety culture, fear of reprisals and punishment within the workplace. As adverse event reporting strategies, they suggest continuing education about the safety culture, raising awareness and trust in that error reporting will not be met with punishment and that the error will lead to an improvement plan that avoids committing the same error on another occasion, improving communication and leadership. Conclusion:
although nurses report adverse events, they are concerned with punishment, indicating the need to review the patient safety culture at a critical care unit in the study context.
RESUMO Objetivo:
identificar como os enfermeiros relatam eventos adversos; conhecer os elementos que influenciam a notificação de eventos adversos e quais estratégias eles sugerem para a notificação. Método:
estudo qualitativo, do tipo Pesquisa Convergente Assistêncial, realizada em uma unidade de pacientes críticos de um centro de saúde privado da região de Magallanes, Chile. Treze enfermeiros participarão do estudo, por meio de entrevista e grupo de discussão. Resultados:
enfermeiros que relatam eventos adversos ou o fazem verbalmente e por escrito ao enfermeiro coordenador imediatamente. O não relato de eventos adversos ocorre principalmente devido à falta de conhecimento da cultura de segurança, medo de retaliação e punição no local de trabalho. Como estratégias para relatar eventos adversos, sugerimos educação continuada em relação à cultura de segurança, criando consciência e confiança de que relatar um erro não terá uma resposta punitiva e que um plano de melhoria será feito para evitar cometer o erro. errar outra vez, melhorar a comunicação e liderança. Conclusão:
apesar dos enfermeiros relatarem a ocorrência de um evento adverso, existe uma preocupação com a punição, apontando a necessidade de rever a cultura de segurança do paciente em uma unidade crítica de pacientes no contexto do estudo.
RESUMEN Objetivo:
identificar como los enfermeros notifican los eventos adversos; conocer los elementos que influencian una notificacion de los eventos adversos y que estrategias sugieren para notificacion. Método:
estudio cualitativo, de tipo Pesquisa Convergente Asistencial, realizado en una unidad de paciente crítico de un centro de salud privado en la región de Magallanes, Chile. Participaran do estudio trece enfermeros, por medio de entrevista y grupo de discusión. Resultados:
los enfermeros que realizan notificación de eventos adversos o la hacen de forma verbal y escrita a la enfermera coordinadora inmediatamente. La no realización de notificacion de eventos adversos se da, principalmente, por el desconocimiento de cultura de seguridad, el temor a represalias y castigos dentro del ambiente laboral. Como estrategias para la notificacion de eventos adversos se sugiere educación continua con respecto a cultura de seguridad, crear conciencia y confianza en que notificar un error no va a tener una respuesta punitiva y que del error se realizara un plan de mejora que evite cometer el mismo error en otra oportunidad, mejorar la comunicación y el liderazgo. Conclusión:
a pesar que los enfermeros notifiquen la ocurrencia de evento adverso, existe a preocupación de la punición, señalando la necesidad de revisar la cultura de seguridad del paciente en una unidad de paciente critico en el contexto de estudio.
