Rev. enferm. UFPE on line; 10 (1), 2016
Publication year: 2016
Objetivos:
caracterizar o erro de medicação e conhecer causas e ações realizadas após sua ocorrência.
Método:
estudo descritivo-exploratório, retrospectivo (2007 a 2013). A amostra abrangeu planilhas e
notificações de erro de medicação disponibilizadas pelo serviço de enfermagem de um hospital de ensino.
Resultados:
a incidência de erro de medicação foi de 1,4%. O principal tipo de erro foi “omissão” (28;31,2%),
unidades de internação foram as que mais notificaram (48; 53,3%). A principal causa relacionada ao erro foi
“desatenção” (84;93,3%) e ao processo de trabalho não foi notificada (72;80%). A ação realizada após o erro
foi “aconselhamento individual” (64; 71,1%). Conclusão:
a série histórica possibilitou visualizar a evolução da
redução da incidência de erro de medicação podendo representar uma perspectiva favorável à segurança, as
causas mapearam os riscos e a educação foi a base das ações.(AU)
Objectives:
to characterize the medication error and know causes and actions performed after its
occurrence. Methods:
it is a descriptive and exploratory study, retrospective (2007-2013). The sample
comprised spreadsheets and medication error notifications provided by the nursing service of a teaching
hospital. Results:
the incidence of medication error was 1.4%. The main type of mistake was “omission” (28;
31.2%) and inpatient units were the most notified (48; 53.3%). The main cause related to error was
“inattention” (84; 93.3%) and related to the work processes have not been notified (72; 80%). The action
performed after the error was “individual counseling” (64; 71.1%). Conclusion:
the historical series made
possible to visualize the evolution of reducing medication error incidence and may represent a favorable
perspective on security, the causes mapped the risks and education were the bases of the actions.(AU)
Objetivos:
caracterizar el error de medicación y conocer causas y acciones realizadas después de su
ocurrencia. Método:
estudio descriptivo-exploratorio, retrospectivo (2007 a 2013). La muestra abarcó
planillas y notificaciones de error de medicación disponibilizadas por el servicio de enfermería de un hospital
universitario. Resultados:
la incidencia de error de medicación fue de 1,4%. El principal tipo de error fue
“omisión” (28;31,2%), unidades de internación fueron las que más notificaron (48; 53,3%). La principal causa
relacionada al error fue “desatención” (84;93,3%) y al proceso de trabajo no fueron notificadas (72;80%). La
acción realizada después del error fue “asesoramiento individual” (64; 71,1%). Conclusión:
la serie histórica
posibilitó visualizar la evolución de la reducción de la incidencia de error de medicación pudiendo representar
una perspectiva favorable a la seguridad, las causas mapearon los riesgos y la educación fue en base a las
acciones.(AU)
