Rev. gaúch. enferm; 43 (), 2022
Publication year: 2022
ABSTRACT Objective:
To investigate the root causes of adverse events in a maternity hospital through risk management. Method:
Action research with seven nursing professionals given their expressive capillarity in the service. The study was conducted between January 2020 and February 2021. The field of study was a public maternity hospital, in which a situational diagnosis of adverse events was carried out, and a questionnaire was applied to employees. In the thematic seminars, quality improvement tools were applied to identify the root causes of adverse events. Similar reports were grouped and analyzed. Results:
With risk management, the root causes for adverse events related to patient identification, falls and prescription, use and administration of medications were identified. Final considerations:
Weaknesses were observed in many fields that support adverse events. The institution must adopt consistent investments and collective attention. The study is still ongoing.
RESUMEN Objetivo:
Investigar las causas fundamentales de los eventos adversos en una maternidad mediante de la gestión de riesgos. Método:
Investigación - acción con siete profesionales de enfermería dada su capilaridad expresiva en el servicio. El período de estudio fue de enero de 2020 a febrero de 2021. El campo de estudio fue una maternidad pública, en la que se realizó un diagnóstico situacional de eventos adversos y se aplicó un cuestionario a los empleados. En los talleres de trabajos temáticos, se aplicaron herramientas de mejora de la calidad para identificar las causas fundamentales de los eventos adversos. Se agruparon y analizaron informes similares. Resultados:
Fueron identificados con la gestión de riesgos las causas fundamentales de los eventos adversos relacionados con la identificación de pacientes, caídas y prescripción, uso y administración de medicamentos. Consideraciones finales:
Se observaron debilidades en muchos campos que apoyan los eventos adversos. La institución debe adoptar inversiones consistentes y atención colectiva. El estudio está en curso.
RESUMO Objetivo:
Investigar as causas raízes dos eventos adversos em uma maternidade através da gestão de riscos. Método:
Pesquisa-ação com sete profissionais de enfermagem dada sua expressiva capilaridade no serviço. O período do estudo foi de janeiro de 2020 a fevereiro de 2021. O campo do estudo foi uma maternidade pública, na qual partiu-se de um diagnóstico situacional dos eventos adversos e aplicação de questionário com os colaboradores. Nos seminários temáticos, aplicaram-se ferramentas de melhoria da qualidade para identificar as causas raízes dos eventos adversos. Os relatos semelhantes foram agrupados e analisados. Resultados:
Identificou-se com a gestão de riscos causas raízes para os eventos adversos relacionados à identificação do paciente, quedas e prescrição, uso e administração de medicamentos. Considerações finais:
Observaram-se fragilidades em muitos campos que sustentam os eventos adversos. Investimentos consistentes e atenção coletiva devem ser adotados pela instituição. O estudo continua em curso.
