Rev. Enferm. Atual In Derme; 96 (39), 2022                                
                            
                            
                                Publication year: 2022                                
                            
                                                            
                                    
                                    
                                                                                                                    
                                            
Objetivo:
 Refletir, à luz do Pensamento Crítico, a partir do relato de um caso clínico de lesões por pressão decorrentes do posicionamento cirúrgico, acerca das intervenções para sua prevenção e sobre os limites de evitabilidade do evento adverso. Método:
 Estudo de um caso de lesões por pressão decorrentes do posicionamento cirúrgico ocorrido em um hospital universitário do Nordeste do Brasil, em março de 2021. Foram utilizadas questões norteadoras para estimular as habilidades do Pensamento Crítico. Resultados:
 O paciente apresentava 22 pontos na Escala de Avaliação de Risco de Lesões decorrentes do Posicionamento Cirúrgico, correspondente a alto risco. Após 16h50 de cirurgia, apresentou cinco lesões por pressão. Conclusão:
 Evidenciou-se que, com as falhas na prevenção, a confluência de fatores de risco de lesão evitáveis e não-evitáveis foram determinantes para o desenvolvimento das lesões. Não é possível assegurar que as lesões não poderiam ter sido evitadas quando há falhas na prevenção.                                        
                                                                                                                    
                                            
Objective:
 To reflect, in the light of Critical Thinking, from the report of a clinical case of pressure injuries resulting from surgical positioning, about interventions for its prevention and  about  the  limits  of  avoidability  of  the  adverse  event.  Method:
  Study  of  a  case  of pressure  injuries  resulting  from  surgical  positioning  that occurred in  a  universityhospital in  Northeast  Brazil,  in  March  2021.  Guiding  questions  were  used  to  stimulate  Critical Thinking  skills.  Results:
  The  patient  had  22  points  on  the  Injury  Risk  Assessment  Scale resulting from Surgical Positioning, corresponding to high risk. After 16:
50 of surgery, he presented  five  pressure  injuries.  Conclusion:
  It  was  evidenced  that,  with  prevention failures, the confluence of avoidable and non-preventable injury risk  factors  was decisive for  the  development  of  injuries.  It  is  not  possible  to  assure  that  injuries  could  not  have been avoided when there are failures in prevention.                                        
                                                                                                                    
                                            
Objetivo:
  Reflexionar,  a  la  luz  del  Pensamiento  Crítico,  a  partir  del  relato  de  un  caso clínico  de  lesiones  por  presión  resultantes  del  posicionamiento  quirúrgico,  sobre  las intervenciones  para  su  prevención  y  sobre  los  límites  de  evitabilidad  del  evento  adverso. Método:
  Estudio  de  un  caso  de  lesiones  por  presión  resultantes  de  posicionamiento quirúrgico  ocurrido  en  un  hospital  universitario  en  el  Nordeste  de  Brasil,  en  marzo  de 2021.  Se  utilizaron  preguntas  orientadoras  para  estimular  las  habilidades  de  Pensamiento Crítico. Resultados:
 El paciente presentó 22 puntos en la Escala de Valoración de Riesgo de  Lesión  resultante  del  Posicionamiento  Quirúrgico,  correspondientes  a  alto  riesgo. Después  de  las  16:
50  de  la  cirugía,  presentó  cinco  lesiones  por  presión.  Conclusión:
  Se evidenció  que,  con  las  fallas  de  prevención,  la  confluencia  de  factores  de  riesgo  de lesiones evitables y no evitables fueron determinantes para el desarrollo de lesiones. No es posible  asegurar  que  las  lesiones  no  se  podrían  haber  evitado  cuando  hay  fallas  en  la prevención.