Rev. Paul. Enferm. (Online); 34 (01), 2023
Publication year: 2023
Objetivo:
promover a reflexão em relação aos benefícios do mapeamento do processo de auditoria de qualidade em uma Seguradora de Saúde de grande porte. Métodos:
Estudo de caso exploratório, descritivo-reflexivo, retrospectivo, conduzido no Departamento de Auditoria de Qualidade de uma Seguradora de Saúde. Os dados foram obtidos por meio de observações não participantes, documentados descritivamente, ilustrados na forma de fluxogramas, validados pelos gerentes responsáveis pelos Departamentos de Auditoria da Seguradora e, posteriormente, por três enfermeiras juízas com ampla experiência em auditoria no Sistema de Saúde Suplementar. Resultados:
Por meio do mapeamento do processo de auditoria de qualidade, verificou-se que o Departamento de Auditoria de Qualidade, visando mitigar não conformidades no processo de regulação do pagamento de contas, desenvolve ações estratégicas distribuídas em quatro pilares: “Análise de processos encerrados”, “Treinamentos”, “Comunicação” e “Comitê de Alinhamento”. Tais ações geram informações para apoiar a gestão no aprimoramento dos processos, incrementar as atividades prioritárias e favorecer o alcance de resultados operacionais e financeiros. Constatou-se que o mapeamento do processo de auditoria de qualidade conferiu maior transparência e legitimidade à atuação da equipe de auditores da Seguradora campo de estudo visando à melhoria continua das atividades realizadas. Considerações finais:
Os resultados obtidos poderão direcionar outras Seguradoras e/ou Operadoras de Planos de Saúde quanto às possibilidades/os benefícios advindos da implantação do processo de auditoria de qualidade
Objective:
To promote a reflection on the benefits of mapping the quality audit process in a large Health Insurance Company. Method:
Exploratory, descriptive-reflective, retrospective case study conducted in the Quality Audit Department of a health insurance company. Data were obtained through non-participant observation, were descriptively documented and organized in flowcharts. Next, data were validated by the managers of the company's Audit Departments and, later, by three nurses who acted as judges and were highly experienced in auditing the Supplementary Health System. Results:
The mapping of the quality audit process indicated that the Quality Audit Department, while aiming to mitigate non-conformities in the process of regulating bill payments, develops strategic actions distributed across four pillars: "Analysis of closed processes”, “Training”, “Communication” and “Alignment Committee”. These actions generate information that enable managers to support the refinement of processes, to improve priority activities, and to facilitate the achievement of operational and financial results. Mapping the quality audit process provided greater transparency and legitimacy to the performance of the auditors of the Insurance Company in which this study was conducted, while aiming at continuous improvement of the activities. Final considerations:
These results may guide other Insurers and/or Health Plan Operators in regards to possibilities/benefits arising from the quality audit process implementation.
Objetivo:
promover una reflexión con relación a los beneficios de mapear el proceso de auditoría de calidad en una Empresa de Seguros de Salud de grande porte. Método:
estudio de caso retrospectivo, descriptivo-reflexivo, exploratorio, realizado en el Departamento de Auditoría de Calidad de una compañía de seguros de salud. Los datos fueron obtenidos a través de observaciones no participantes, documentadas descriptivamente, ilustradas en forma de diagramas de flujo, validadas por los gerentes responsables de los Departamentos de Auditoría de la Aseguradora y, posteriormente, por tres enfermeros con amplia experiencia en auditoría del Sistema Suplementario de Salud. Resultados:
Por medio del proceso de auditoría de calidad, se verificó que, el Departamento de Auditoría de Calidad con el objetivo de mitigar las no conformidades en el proceso de regulación del pago de facturas, desarrolla acciones estratégicas distribuidas en cuatro pilares: “Análisis de procesos cerrados”, “Formación”, “Comunicación” y “Comité de Alineación”. Tales acciones generan información para apoyar a la gestión en la mejora de procesos, incrementando las actividades prioritarias y favoreciendo el logro de resultados operativos y financieros. Se constató que el mapeo del proceso de auditoría de calidad proporcionó mayor transparencia y legitimidad a la actuación del equipo de auditores del campo de estudio de la Aseguradora, visando la mejora continua de las actividades realizadas. Consideraciones finales:
Los resultados obtenidos podrán orientar a otras Aseguradoras y/u Operadoras de Planes de Salud sobre las posibilidades/beneficios derivados de la implementación del proceso de auditoría de calidad.
