Rev. Enferm. Atual In Derme; 97 (3), 2023
Publication year: 2023
Introdução:
O ato de notificar precisa ser encarado como uma oportunidade para os profissionais de saúde relatarem os eventos adversos em saúde, a fim de promover maior vigilância entre prestadores de serviços e organizações, permitindo melhorias na segurança do paciente e aprendizado a partir das falhas encontradas. O presente estudo teve como objetivo relatar o processo de implantação de um sistema para operacionalização do processo de notificação de eventos e/ou incidentes em saúde em um hospital referência em tratamento oncológico. Trata-se de um relato de experiência, realizado no Hospital do Câncer Aldenora Bello onde foram realizadas ações a fim de promover a notificação de incidentes relacionados a segurança do paciente por todos os membros da equipe. A mais efetiva foi a criação do Qr-Code e fixação deste em locais estratégicos. Relato do caso:
Foi verificado uma ampliação dos notificadores e maior diversidades nos eventos que interferem a qualidade da assistência. A criação do Qr-Code revelou-se uma ferramenta simples e útil para incentivar as notificações dos eventos adversos e agregar como um novo canal de comunicação para o hospital, afastando os profissionais de julgamento e punições. Conclusão:
A notificação voluntária precisa ser compreendida como uma oportunidade de melhoria da assistência em prol da segurança do paciente e da construção de um ambiente organizacional de aprendizado com os erros. É necessário constranger a utopia aceitando a possibilidade de errar, com o fito de conseguir a transformação de cultura e a adesão às práticas seguras em saúde
Introduction:
The act of notifying needs to be seen as an opportunity for health professionals to report adverse health events, in order to promote greater vigilance among service providers and organizations, allowing improvements in patient safety and learning from the failures found. The present study aimed to report the implementation process of a system for operationalizing the process of reporting health events and/or incidents in a reference hospital for cancer treatment. This is an experience report, carried out at the Aldenora Bello Cancer Hospital, where actions were taken to promote the notification of incidents related to patient safety by all team members. The most effective was the creation of the Qr-Code and its placement in strategic locations. Case report:
There was an increase in the number of notifiers and greater diversity in events that affect the quality of care. The creation of the Qr-Code proved to be a simple and useful tool to encourage the reporting of adverse events and add it as a new communication channel for the hospital, keeping professionals away from judgment and punishment. Conclusion:
Voluntary reporting needs to be understood as an opportunity to improve care in favor of patient safety and the construction of an organizational environment for learning from mistakes. It is necessary to constrain utopia by accepting the possibility of making mistakes, with the aim of achieving cultural transformation and adherence to safe health practices
Introducción:
El acto de notificar debe ser visto como una oportunidad para que los profesionales de la salud informen eventos adversos para la salud, con el fin de promover una mayor vigilancia entre los proveedores y organizaciones de servicios, permitiendo mejorar la seguridad del paciente y aprender de las fallas encontró. El presente estudio tuvo como objetivo informar el proceso de implementación de un sistema para operacionalizar el proceso de notificación de eventos y/o incidentes de salud en un hospital de referencia para el tratamiento del cáncer. Este es un relato de experiencia, realizado en el Hospital Oncológico Aldenora Bello, donde se tomaron acciones para promover la notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente por parte de todos los integrantes del equipo. Lo más efectivo fue la creación del Código QR y su fijación en lugares estratégicos. Reporte de caso:
Se verificó un aumento de notificadores y mayor diversidad de eventos que interfieren en la calidad de la atención. La creación del Código Qr demostró ser una herramienta sencilla y útil para incentivar la notificación de eventos adversos y agregarlo como un nuevo canal de comunicación para el hospital, alejando a los profesionales de juicios y castigos. Conclusión:
La notificación voluntaria debe entenderse como una oportunidad para mejorar la atención en favor de la seguridad del paciente y la construcción de un entorno organizacional para aprender de los errores. Es necesario limitar la utopía aceptando la posibilidad de cometer errores, con el objetivo de lograr una transformación cultural y la adhesión a prácticas de salud seguras
