Rev. Bras. Enferm. (Online); 78 (1), 2025
Publication year: 2025
ABSTRACT Objectives:
to identify the frequency of adverse events reported in surgical centers and analyze the content of the reports made. Methods:
a cross-sectional study analyzed reports from January 2019 to March 2023 in eight hospitals, with a sample of 163 reports. The quantitative analysis considered variables such as type and degree of damage, while the qualitative analysis used similarity analysis in Iramuteq. Results:
sixteen never events were identified, including pressure injuries (stages three and four), loss of biopsy material, incorrect surgical procedures, and unintentional retention of a foreign body. The qualitative analysis highlighted terms such as "failures in care", "failure", "surgical procedure", and "pressure injury". Conclusions:
pressure injuries, burns, organ damage, and surgical site infection were the most frequent reports. There is underreporting of adverse events in surgical centers and limitations in the quality of records, including unspecified adverse events and lack of standardization in reporting.
RESUMEN Objetivos:
identificar la frecuencia de eventos adversos notificados en centros quirúrgicos y analizar el contenido de dichas notificaciones. Métodos:
es un estudio transversal llevado a cabo en ocho hospitales con una muestra de 163 notificaciones, entre enero de 2019 y marzo de 2023. El análisis cuantitativo sopesó variables de clase y grado del daño, y el cualitativo utilizó el análisis de similitud, en Iramuteq. Resultados:
se identificaron dieciséis "never events", entre ellos lesiones por presión (fases tres y cuatro), pérdida de material de biopsia, procedimientos quirúrgicos incorrectos y retención involuntaria de cuerpo extraño. El análisis cualitativo puso de relieve términos como "errores asistenciales", "errores", "procedimiento quirúrgico" y "lesión por presión". Conclusiones:
lesiones por presión, quemaduras, lesión de órgano e infección de sitio quirúrgico fueron las notificaciones más comunes. Hay subnotificación de eventos adversos no especificados en los centros quirúrgicos y reticencias en la calidad y estandarización de los informes.
RESUMO Objetivos:
identificar a frequência de eventos adversos notificados em centros cirúrgicos e analisar o conteúdo das notificações realizadas. Métodos:
estudo transversal analisou notificações de janeiro de 2019 a março de 2023 em oito hospitais, com uma amostra de 163 notificações. A análise quantitativa considerou variáveis como tipo e grau do dano, enquanto a qualitativa utilizou análise de similitude no Iramuteq. Resultados:
foram identificados dezesseis never events, incluindo lesões por pressão (estágios três e quatro), perda de material para biópsia, procedimentos cirúrgicos incorretos e retenção não intencional de corpo estranho. A análise qualitativa destacou termos como "falhas na assistência", "falha", "procedimento cirúrgico" e "lesão por pressão". Conclusões:
lesões por pressão, queimaduras, lesão de órgão e infecção de sítio cirúrgico foram as notificações mais frequentes. Há subnotificação de eventos adversos em centros cirúrgicos e limitações na qualidade dos registros, incluindo eventos adversos não especificados e ausência de padronização no relato.
