Enferm. foco (Brasília); 16 (), 2025
Publication year: 2025
Objetivo:
Analisar o conteúdo dos registros dos enfermeiros em uma unidade de terapia intensiva adulto, conforme protocolo institucional. Métodos:
Estudo documental, descritivo, transversal, retrospectivo, quantitativo, realizado em uma unidade de terapia intensiva adulto de um hospital universitário do Rio de Janeiro, entre outubro de 2022 e novembro de 2023. Incluídos os prontuários dos pacientes admitidos há pelo menos 24 horas, com tempo de permanência mínimo de 72 horas de internação, com registros de admissão e evolução realizados pelos enfermeiros em prontuário eletrônico. Excluídos aqueles prontuários com período de admissão anterior à implementação do protocolo institucional. A amostra contou com 97 prontuários. A coleta de dados ocorreu com auxílio de dois formulários, sendo um destinado a admissão e outro para as evoluções nos três dias de interesse. A análise de dados foi realizada mediante testes estatísticos pertinentes. Resultados:
Os registros acerca de “Dispositivos invasivos” e “Avaliação neurológica e pupilar” apresentaram o maior percentual de completude, tanto na admissão (89,7% e 82,9%), quanto nas evoluções (93,5% e 92,4%), respectivamente. Os dados demonstraram melhora progressiva no decorrer das 72 horas consecutivas de avaliação. Conclusão:
O estudo mostrou inconformidades nos registros dos enfermeiros, o que se traduz em prejuízos na comunicação entre profissionais. (AU)
Objective:
To analyze the content of nurses’ records in an adult intensive care unit, according to institutional protocol. Methods:
Documentary, descriptive, cross-sectional, retrospective, quantitative study, carried out in an adult intensive care unit of a university hospital in Rio de Janeiro, between October 2022 and November 2023. Included are the medical records of patients admitted at least 24 hours ago , with a minimum length of stay of 72 hours, with admission and evolution records made by nurses in electronic medical records. Those records with an admission period prior to the implementation of the institutional protocol were excluded. The sample included 97 medical records. Data collection took place with the aid of two forms, one for admission and the other for developments on the three days of interest. Data analysis was carried out using relevant statistical tests. Results:
The records about “Invasive devices” and “Neurological and pupillary assessment” showed the highest percentage of completeness, both at admission (89,7% and 82,9%), and in evolutions (93,5% and 92,4%), respectively. The data demonstrated progressive improvement over the 72 consecutive hours of evaluation. Conclusion:
The study showed nonconformities in nurses’ records, which translates into losses in communication between professionals. (AU)
Objetivo:
Analizar el contenido de los registros de enfermería en una unidad de cuidados intensivos de adultos, según protocolo institucional. Métodos:
Estudio documental, descriptivo, transversal, retrospectivo, cuantitativo, realizado en una unidad de cuidados intensivos para adultos de un hospital universitario de Río de Janeiro, entre octubre de 2022 y noviembre de 2023. Se incluyen las historias clínicas de pacientes ingresados al menos 24 horas atrás, con estancia mínima de 72 horas, con registro de ingreso y evolución realizado por enfermeras en historia clínica electrónica. Se excluyeron aquellos registros con periodo de ingreso anterior a la implementación del protocolo institucional. La muestra incluyó 97 historias clínicas. La recolección de datos se realizó con la ayuda de dos formularios, uno de ingreso y otro de evolución de los tres días de interés. El análisis de los datos se llevó a cabo mediante pruebas estadísticas relevantes. Resultados:
Los registros de “Dispositivos invasivos” y “Evaluación neurológica y pupilar” presentaron el mayor porcentaje de completitud, tanto al ingreso (89,7% y 82,9%), como en las evoluciones (93,5% y 92,4%), respectivamente. Los datos demostraron una mejora progresiva durante las 72 horas consecutivas de evaluación. Conclusión:
El estudio mostró inconformidades en los registros de enfermería, lo que se traduce en pérdidas en la comunicación entre profesionales. (AU)
