Cogit. Enferm. (Online); 23 (4), 2018
Publication year: 2018
RESUMO:
Objetivo: analisar registros de enfermagem quanto à presença das etapas do processo de enfermagem em prontuários de pacientes com feridas. Método:
estudo transversal, de análise documental, realizado em um Hospital Escola, em estado de Goiás, de março a junho de 2016. A amostra constituiu-se de 180 blocos de registros de atendimentos a pessoas com feridas. Os registros foram classificados em relação às etapas do processo de enfermagem. Características das feridas foram observadas mediante checklist e comparadas com o teor dos registros. Foi utilizada na análise descritiva frequências simples e percentuais. Resultados:
91,6% dos blocos de registros continham elementos da etapa da coleta de dados. As etapas de diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação da assistência foram pouco contempladas. Conclusão:
há fragilidades no registro das etapas do processo de enfermagem na assistência ao paciente com feridas, que podem comprometer sua segurança, a avaliação do atendimento e pesquisas futuras.
RESUMEN:
Objetivo: Analizar registros de enfermería buscando las etapas del proceso de enfermería en historias clínicas de pacientes con lesiones. Método:
Estudio transversal de análisis documental realizado en Hospital Escuela de Goiás, de marzo a junio de 2016. Muestra constituida por 180 blocs de registros de atención a personas con lesiones. Registros clasificados respecto de las etapas del proceso de enfermería. Características de las lesiones observadas acorde checklist y comparadas con el contenido de los registros. En el análisis descriptivo se aplicaron frecuencias simples y porcentuales. Resultados:
El 91,6% de los blocs de registros incluían etapas de la colecta de datos. Las etapas de diagnóstico de enfermería, planificación, implementación y evaluación de la atención fueron poco contempladas. Conclusión:
Existen debilidades en el registro de las etapas del proceso de enfermería en la atención al paciente con lesiones, que podrían comprometer su seguridad, la evaluación de la atención e investigaciones futuras.
ABSTRACT:
Objective: To analyze nursing records regarding the inclusion of nursing process steps in the medical records of patients with wounds. Method:
Cross-sectional study that uses documentary analysis carried out in a teaching hospital, in the state of Goiás, from March to June 2016. The sample consisted of 180 patient care record cards from individuals with wounds. The records were classified according to the stages of the nursing process. A checklist was used in the characterization of the wounds, and the characteristics observed were compared to the information included in the records. Frequency and percentage statistics were used in descriptive analysis. Results:
It was found that 91.6% of the patient care record cards contained information about the stage of data collection. The stages of nursing diagnosis, planning, implementation and care assessment were poorly reported. Conclusion:
Weaknesses were detected in the documentation of the nursing process of patients with wounds, which may compromise their safety, the assessment of care and future research.
