Ocorrências iatrogênicas na prática de enfermagem em UTI
Iatrogenic occurrences at the Intensive Care Unit nursing practice

Publication year: 1998

Trata-se de um estudo descritivo-exploratório sobre as ocorrências iatrogênicas na prática de enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva. As ocorrências foram estudadas segundo a sua natureza, consequências imediatas para o paciente e fatores relacionados ao ambiente físico, recursos materiais / equipamentos e recursos humanos. Os dados foram coletados prospectivamente, em duas fases, em sete UTIs do Município de São Paulo, durante trinta dias, utilizando-se a Técnica do Incidente Crítico. Do total de 113 ocorrências registradas, 40,7% foram relacionadas a sondas, drenos e cateteres; seguidas pela medicação (27,4%) e equipamentos (18,6%). A maioria das ocorrências (73,5%) não causou ameaça à vida dos pacientes, porém em 26,5% houve ameaça moderada e grave à vida. Verificou-se predomínio de ocorrências relacionadas aaos recursos humanos da unidade (89,4%). As análises das variáveis mostraram haver associação apenas entre a gravidade da ocorrência e a estabilidade clínica do paciente. Os resultados do estudo apontam para a necessidade de investimentos na capacitação dos profissionais envolvidos com a assistência ao paciente crítico como medida preventiva das ocorrências iatrogênicas e reiteram a importância de novos estudos sobre o tema
This is a descriptive-exploratory study about the iatrogenic occurrences at the Intensive Care Unit (ICU) nursing practice.

The variables studied were:

the quality of the iatrogenic occurrence, its early consequences for the patients, and factors related to the physical environment, the materials/equipment and to the human resources. The data were prospectively collected in two phases, at seven ICU from the Municipality of São Paulo, for thirty days, using the Critical Incident Technique.

From the total of 113 iatrogenic were recorded:

40.7% related to catheters and drainage tubes; followed by medication (27.4%), and equipment (18.6%). The majority of the occurrences (73.5%) did not cause life threatening for the patients, however, 26.5% caused moderate and severe life threatening. The occurrences related to the human resources of the unit were predominant (89.4%). Statistical analysis of the data showed association between the occurrence severity and the clinical stability of the patients. The results point out the necessity of investments towards the education of ICU human resources as an attempt to prevent iatrogenic occurrences and reinforce the importance of new researches on this issue.