Caracterização de incidentes com medicamentos segundo a classificação internacional para segurança do paciente
Publication year: 2015
Os medicamentos são amplamente utilizados no tratamento de doenças; entretanto, incidentes relacionados ao seu uso estão entre as principais causas de danos ao paciente. Em ambiente hospitalar os riscos para essas ocorrências aumentam devido aos numerosos e complexos processos de uso e profissionais envolvidos na terapêutica medicamentosa, à condição clínica dos pacientes e ao uso de polimedicação. Neste contexto, o conhecimento das características desses incidentes pode subsidiar ações para a reorganização dos processos de trabalho e de prevenção de riscos. O objetivo dessa pesquisa foi caracterizar os incidentes com medicamentos ocorridos em uma unidade de urgência e emergência do adulto em um hospital público de ensino do sul do Brasil. Nesta pesquisa documental, utilizaram-se 119 fichas de notificação e investigação dos incidentes ocorridos no ano de 2014. A Classificação Internacional para a Segurança do Paciente constituiu referencial teórico para a identificação, organização e análise dos dados. Os resultados foram analisados por estatística descritiva com utilização do Programa SPSS 19.0, e evidenciaram que 93,7% dos 142 incidentes pesquisados foram considerados evitáveis. Os danos aos pacientes, embora raros, foram diretamente proporcionais ao tempo da detecção do incidente; alterações clínicas evidenciaram a ocorrência de dano e subsidiaram a detecção do erro. Predominaram falhas na administração de medicamentos, sendo a omissão o principal problema relacionado. Medicamentos potencialmente perigosos estiveram presentes em cerca de um terço dos casos e mais da metade envolveu drogas de uso parenteral, salientando o potencial de risco. A desatenção prevaleceu entre os fatores contribuintes e a orientação foi a principal ação preventiva adotada. A equipe de enfermagem esteve envolvida na quase totalidade das ocorrências, detecção e notificação de casos. Prevaleceram incidentes no período noturno enquanto que sua detecção e notificação se deram, majoritariamente, no período matutino e durante o processo de revisão das prescrições médicas. Os resultados evidenciam o potencial de risco e de evitabilidade de incidentes com medicamentos e apontam que a equipe de enfermagem deve ser o foco de ações para a prevenção de erros, incluindo a promoção de ambiente e processos de trabalho favoráveis à segurança na utilização de medicamentos.
Drugs are widely used to treat diseases, however, medication-related incidents are the leading causes of patients' harm. In hospital settings, such occurrences increase due to innumerable and complex processes of use as well as the professionals involved in drug therapeutics, patients' clinical condition and the use of polymedication. In this context, the knowledge of the features of such incidents may underpin actions to reorganize work processes and risk prevention. This research study objectified to characterize medication-related incidents occurred in an adult emergency ward of a public teaching hospital from Southern Brazil. In this documentary research, 119 incident notification and investigation reports, which occurred during 2014, were used. International Classification for Patient Safety is a theoretical reference for identification, organization and data analysis. The results were analyzed by descriptive statistics using SPSS 19.0 Program, and evidenced that 93.7% of 142 incidents researched were considered preventable. Patients' harm, although rare, were directly proportional to the time of incident detection; clinical changes evidenced error occurrence and founded error detection. Failures were predominant in drug administration, being omission the main reported problem. Potentially dangerous drugs were present in one third of the cases, and more than half of the cases involved parenteral use of drugs, highlighting the risk potential. Lack of attention prevailed among the contributing factors and guidance was the main adopted preventive action. The nursing team was involved in most case occurrences, detection and report. Night-shift incidents prevailed while their detection and report mostly occurred on the day-shift and during the review process of medical prescriptions. Results evidenced the risk potential and medication-related incident preventability while they point to the nursing team, which must be the focus of actions for error prevention, including the promotion of job settings and work process favorable to safety in medicine use.
