Publication year: 2013
Introdução:
Os erros de medicação são dos mais frequentes e alguns deles com consequências graves. É por todos reconhecido que a probabilidade de ocorrer um evento adverso relacionado com medicamentos, é três vezes superior nas crianças do que nos adultos. As crianças representam um grupo peculiar e de risco acrescido, no universo do erro de medicação, pois possuem características especificas relacionadas com a sua maturidade fisiológica, sendo necessárias adaptações nas posologias, com cuidados especiais tanto na prescrição, como na preparação e administração do medicamento. Objetivos:
Identificar a perceção dos enfermeiros sobre o erro de medicação em pediatria; analisar os fatores que estão na origem do erro de medicação; contribuir para a reflexão sobre a atitude perante a ocorrência do erro de medicação. Metodologia:
Estudo qualitativo, numa amostra intencional composta pelos 15 enfermeiros do serviço de pediatria do HSM da ULS, Guarda. Foi utilizada a entrevista e realizada análise de conteúdo. Resultados:
Verificamos que 30,9% dos participantes consideram que o “erro na técnica de administração” é o erro de medicação mais comum em pediatria, ao qual se segue a “troca de doente” com 26,9%. No entanto, ao serem questionados sobre o erro de medicação que possam ter cometido ou por eles observado, a “troca de doente” (24,2%) e a “troca de medicamento” (20,7%) são os erros mais apontados, seguidos pelo “erro de dose” e “erro na técnica de administração”, ambos com 17,2%. As causas para o erro de medicação mais referidas foram sobrecarga de trabalho, distração, rotulagem de medicamentos semelhante e letra ilegível. Em relação à atitude do enfermeiro que comete um erro de medicação, 83% pensam que o erro não é comunicado e apenas 27% têm opinião contrária. As estratégias propostas pelos enfermeiros, no sentido de diminuir o erro de medicação foram: “confirmação da prescrição a dois”, “quem prepara, administra”, “correta identificação da medicação”, “aumento da concentração”, “implementação da prescrição eletrónica” e a “diminuição da carga de trabalho”. Conclusão:
A maioria dos entrevistados refere que o erro é em grande parte omitido e identificam algumas causas do erro de medicação. Emerge a noção de uma cultura de punição e censura perante o erro de medicação. Relevamos que quando existirem erros devem ser comunicados e aproveitados como uma oportunidade de reflexão e de aprendizagem, para identificação das causas e implementação de estratégias de prevenção.
Introduction:
Medication errors are some of the most frequent errors made and some may have potentially serious consequences. It is universally accepted that the probability of an adverse effect, relative to medication, is three times higher in children than in adults. Children represent a unique group with an elevated risk in the world of error in medication due to their specific characteristics, related to their physiological maturity. Therefore, adaptations in the dosages are necessary, taking into specific consideration both the prescription of the medication, as well as its preparation and administration. Objectives:
Identify nurses´ perceptions with regard to medication errors in paediatrics; analyse the factors which lead to medication errors; contribute to the reflection on the attitude towards situations involving medication errors. Methodology:
Qualitative study, on an intentional sample comprised of 15 nurses from the paediatric services of HSM of ULS, Guarda (Hospital Sousa Martins-Unidade Local de Saúde – Sousa Martins Hospital – Local Health Facility). Interviews were used and the contents were analysed. Results:
We verified that 30.9% of the participants considered “administration technique error” as the most common medication error in paediatrics, followed by “patient switching” with 26.9%. However, when questioned what medication errors they may have committed or may have observed, “patient switching” (24.2%) or “medication switching” (20.7%) were most often indicated, followed by “dosage error” and “administration technique error”, both with 17.2%. The causes for medication error, which were most often cited, were work overload, distraction, similar labelling on medications and illegible writing. With regard to the attitude of the nurse who commits the error, 83% think that the error is not communicated and only 27% think otherwise. The strategies proposed by the nurses to decrease medication error were:
“confirmation of the prescription by two individuals”, “whoever prepares the medication should administer it”, “correct identification of the medication”, “increase in concentration”, “implementation of electronic prescriptions” and “alleviating the workload”. Conclusion:
The majority of those interviewed referred that in most cases the error is omitted and they identify some causes of medication errors. There also emerged the notion of a culture of punishment and censure in response to the medication error. We stress that when errors occur, they should be communicated and used as an opportunity for reflection and learning, to identify the causes and implement prevention strategies.
