Biblioteca Virtual en Salud Enfermería

A segurança do doente é uma preocupação central dos sistemas de saúde, em todo mundo, constituindo o erro relacionado com a medicação é um dos temas prioritários. O presente trabalho tem como objetivo geral compreender os fatores associados ao erro de medicação, durante o processo de gestão da mesma, percecionados pelos enfermeiros do SU do HS. Enveredou-se por um estudo empírico, de natureza qualitativa, transversal e assente no paradigma interpretativo. Na colheita de dados recorremos a entrevistas semi-estruturadas. Participaram no estudo dez enfermeiros, do SU dum hospital distrital, que cumpriram os critérios de inclusão. O guião e análise do conteúdo da entrevista foram orientados pela adaptação de um modelo de análise, proposto pela JCAOH (2005), efetuada por Castilho (2014). Como principais resultados salientamos que todos os participantes já tinham experienciado uma ou mais situações de erro de medicação. Relataram maioritariamente situações de evento adverso, que ocorreram sobretudo na fase de administração. Identificam como causa próxima, falhas na performance individual, na gestão do processo e na comunicação. Nas falhas humanas salientam a violação do método individual de trabalho, falhas na identificação do doente, na comunicação, pressa, distrações/fadiga e excesso de confiança. Nos fatores sistémicos salientam dotações inadequadas, o circuito do doente, grande volume de trabalho e confusão e as múltiplas interrupções a que estão sujeitos. Quanto ao período do dia, o turno da tarde foi considerado o mais crítico. No que concerne ao impacto destes eventos adversos no doente verificou-se que existe uma tendência geral para a sua desvalorização, considerando maioritariamente que o dano foi mínimo. O mesmo acontece quanto ao impacto na organização, valorizando sobretudo o aumento do gasto de material e tempo de permanência no SU. Nas consequências para o enfermeiro valorizam sobretudo o impacto negativo com sentimentos como a culpa, pânico e ansiedade. Identifica-se uma preocupação de adoção de estratégias imediatas de redução do dano sendo sugeridas algumas estratégias de prevenir novas ocorrências. Espera-se que os resultados deste estudo contribuam para estimular a discussão em equipa sobre esta temática e venha fomentar uma cultura de notificação de eventos adversos no serviço.