Publication year: 2021
Introdução:
A conjuntura envolvendo o aumento dos custos, a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e as exigências dos clientes quanto ao atendimento de qualidade e aos seus direitos, evidencia a necessidade da implantação de novas ferramentas de regulação, envolvendo a assistência à saúde, tanto do ponto de vista assistencial quanto econômico. Tendo isso em vista, a Auditoria de Qualidade tem potencial para auxiliar na melhoria e na eficiência das cobranças hospitalares. Objetivo geral:
Analisar as contribuições da Auditoria de Qualidade na regulação do pagamento de contas em uma Seguradora de Saúde de grande porte. Método:
Trata-se de pesquisa quantitativa, exploratório-descritiva, retrospectiva, na modalidade de estudo de caso único, cujos dados foram obtidos junto ao Departamento de Auditoria de Qualidade da Seguradora de Saúde Campo de Estudo (SSCE). Resultados:
O Departamento de Auditoria de Qualidade, visando mitigar não conformidades no processo de regulação em Saúde, desenvolve ações estratégicas em quatro pilares: Análise de processos encerrados, Treinamentos, Comunicação e Comitê de alinhamento. A articulação entre esses pilares subsidia a Auditoria de Qualidade, produzindo informações para apoiar a gestão no aprimoramento dos processos, incrementando atividades prioritárias e favorecendo o alcance de melhores resultados operacionais e financeiros tangíveis. Dentre 5.058 (100,00%) contas analisadas em quatro ciclos (2015 a 2018), envolvendo atendimentos de internação acima de R$ 50.000,00, internações de um dia (day clinic) e ambulatório entre R$ 3.000,00 e R$ 10.000,00, evidenciou-se um total de 379 (7,49%) contas com não conformidades, com valor financeiro de R$ 683.231,90. A perda financeira associada a não conformidades, em cada ciclo de análise, foi prevalente nos atendimentos em ambulatório a partir do 2º ciclo - 2016 (1,44%) e internação apenas no 1º ciclo - 2015 (0,83%); e na etapa de Auditoria Administrativa, iniciando com 1,29% (1º ciclo - 2015) e encerrando com 0,11% (4º ciclo - 2018) demonstrando, também, redução a cada ciclo. Constatou-se que a Auditoria de Qualidade contribuiu para o desenvolvimento de ações estratégicas a cada ciclo, em todas as etapas do processo de regulação. Houve uma redução do percentual de não conformidades e do valor financeiro do primeiro ao quarto ciclo, tendo iniciado o primeiro com não conformidades associadas à perda financeira no valor de R$ 252.836,55 e 1,70% e finalizado o quarto ciclo com R$ 62.930,07 e 0,28%. Portanto, evidencia-se uma redução de 75,11% na perda financeira e 85,11% em relação ao percentual de não conformidades associadas à perda financeira. Implicações para a prática:
O estudo representa um avanço para a área da Saúde ao evidenciar uma nova modalidade de auditoria, a Auditoria Pós-pagamento, por intermédio da análise de casos encerrados, como uma estratégia complementar de regulação, objetivando a melhoria do atendimento aliada à racionalização de custos. Conclusão:
Os resultados obtidos poderão direcionar outras Seguradoras de Saúde e Operadoras de Planos de Saúde quanto aos investimentos necessários para implementar o processo de Auditoria de Qualidade, passo a passo, na regulação em Saúde, além de tangibilizar os benefícios dele advindos, visando à manutenção da sustentabilidade econômico-financeira.
Introduction:
The situation involving the increase in costs, the regulation of the National Supplementary Health Agency, and the demands of customers regarding quality care and their rights, highlights the need to implement new regulatory tools, involving health care, both from the care and economic point of view. Bearing this in mind, the Quality Audit has the potential to help improve the efficiency of hospital charges. Aim:
To analyze the contributions of the Quality Audit in regulating the payment of bills in a large Health Insurance company. Method:
This is a quantitative, exploratory-descriptive, retrospective research, in the modality of a single case study, whose data were obtained from the Quality Audit Department of the Health Insurance Company Field of Study (HICFS). Results:
The Quality Audit Department, aiming to mitigate non-conformities in the regulation process in Health, develops strategic actions in four pillars: "Analysis of closed processes", "Training", "Communication" and "Alignment Committee". The articulation between these pillars subsidizes the Quality Audit, producing information to support management in improving processes, increasing priority activities and favoring the achievement of better tangible operational and financial results. Among 5,058 (100.00%) accounts analyzed in four cycles (2015 to 2018), involving inpatient care above BRL 50,000.00, one-day hospital stays (day clinic) and outpatient care between BRL 3,000.00 and BRL 10,000.00, a total of 379 (7.49%) accounts were found to be non-compliant, with a financial value of BRL 683,231.90. Financial loss associated with non-compliances, in each analysis cycle, was prevalent in outpatient care from the 2nd cycle - 2016 (1.44%) and hospitalization only in the 1st cycle - 2015 (0.83%); and in the Administrative Audit stage, starting with 1.29% (1st cycle - 2015) and ending with 0.11% (4th cycle - 2018), also showing a reduction at each cycle. It was found that the Quality Audit contributed to the development of strategic actions at each cycle, in all stages of the regulation process. There was a reduction in the percentage of non-conformities and in the financial value from the first to the fourth cycle, with the first starting with non-conformities associated with financial loss in the amount of BRL 252,836.55 and 1.70% and ending the fourth cycle with BRL 62,930.07 and 0.28%. Therefore, there is evidence of a reduction of 75.11% in financial loss and 85.11% in relation to the percentage of non-compliances associated with financial loss. Implications for practice:
The study represents a breakthrough for the Health area by highlighting a new type of audit, the Post-payment Audit, through the analysis of closed cases, as a complementary regulatory strategy, aiming to improve allied care to cost rationalization. Conclusion:
The results obtained may guide other Health Insurers and Health Plan Operators regarding the necessary investments to implement the Quality Audit process, step by step, in the regulation in Health, in addition to making tangible the benefits arising from it, aiming at maintenance of economic and financial sustainability.
