Publication year: 2019
Resumo:
Essa pesquisa teve como objetivo identificar, classificar e analisar modos de falhas no processo de medicação e propor ações sistematizadas para seu monitoramento, correção e prevenção. Trata-se de pesquisa avaliativa que utilizou a metodologia Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, em dois grupos compostos por profissionais de um Serviço de Transplante de Medula Óssea, de junho à agosto de 2018. Foram identificados 207 modos de falhas relacionados ao processo de medicação e classificados em Erros de checagem (14%); de aprazamento (25,6%); administração (29%); diluição (16,4%); prescrição (2,4%) e de identificação (12,6%). As causas dos modos de falhas foram classificadas, majoritariamente, como negligência (70%) e imprudência (26,6%) e a análise do risco resultou em prioridade de intervenção moderada (51,7%) e alta (30,9%). A não observação das recomendações constantes no protocolo para uso seguro de medicamentos foi identificada como o principal modo de falha. Potencialmente, os efeitos das falhas atingem diretamente o paciente, que é compreendido como elemento central quando erros com medicação acontecem. Entre as ações recomendadas destaca-se a criação do Grupo interno de qualidade como ferramenta de intervenção frente a alta prioridade identificada a partir da análise de risco, com ações voltadas à auditoria e educação continuada. Conclui-se que a metodologia Healthcare Failure Mode and Effect Analysis demonstrou ser instrumento válido e confiável, de fácil compreensão e aplicação, que pode ser utilizado na prática clínica, contribuindo para a prevenção de erros no processo de medicação.
Abstract:
This research aimed to identify, classify and analyze failure modes in the medication process and propose systematized actions for its monitoring, correction and prevention. This is an evaluative research that used the "Healthcare Failure Mode and Effect Analysis" methodology in two groups composed by professionals of a Bone Marrow Transplant Service from June to August 2018. A total of 207 failure modes related to the medication process were identified and classified as Checking errors (14%); scheduling (25.6%); administration (29%); dilution (16.4%); prescription (2.4%) and identification (12.6%). The causes of failure modes were mostly classified as negligence (70%) and recklessness (26.6%), and the risk analysis resulted in a moderate (51.7%) and high (30.9%) intervention priority. The non-observation of the recommendations contained in the protocol for the safe use of medications was identified as the main mode of failure. The effects of failures potentially affect the patient directly, who is seen as the central element when medication errors occur. Among the recommended actions, we highlight the creation of the internal Quality Group as an intervention tool against the high priority identified from the risk analysis, with actions focused on auditing and continuing education. It was concluded that the Healthcare Failure Mode and Effect Analysis methodology proved to be a valid and reliable instrument, easy to understand and apply, that can be used in clinical practice, contributing to the prevention of errors in the medication process.
