Publication year: 2024
Introdução:
A Atenção Primária à Saúde (APS) possui como premissa ser a coordenadora e a porta de entrada do paciente na Rede de Atenção à Saúde (RAS). A análise dos perigos visa fortalecer a segurança através do aprendizado proativo, a fim de identificar vulnerabilidades na assistência, o que torna a prática de enfermagem mais segura. Pesquisas sobre eventos adversos e perigos na APS ainda são incipientes, ressaltando a significância de estudos neste nível de serviço, uma vez que é o local onde o paciente permanece por mais tempo sendo assistido, além de ser um equipamento de saúde que realiza interfaces com diversos serviços na RAS, assistindo os pacientes nas mais diversas condições de saúde. Objetivos:
Compreender os perigos para a segurança do paciente nas 14 Unidades Básicas pertencentes ao estudo. Com três objetivos específicos, como: descrever o processo de implantação da gestão de riscos para a segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde; classificar os perigos para a segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde; apresentar as possíveis causas contribuintes, consequências e severidades para a Atenção Primária à Saúde. Método:
Pesquisa qualitativa, exploratóriadescritiva, documental, retrospectiva, do tipo estudo de caso. Para análise foi utilizado a Análise Preliminar de Risco (APR). Realizada em 14 UBSs das regiões de Vila Andrade e Campo Limpo, na zona sul de São Paulo, gerenciadas pela Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein (SBIBAE). Os achados foram discutidos na perspectiva da Gestão de Risco. Resultados:
A implantação da gestão de risco ocorreu através de uma estratégia conduzida pelo NSP. Antes da aplicação da APR, os times passaram por um treinamento com a facilitadora da Qualidade. Foram avaliados 14 APRs, levantados 281 perigos. Os perigos foram agrupados sob a luz dos atributos da APS e da tríade donabediana. Em primeiro contato, dos 68 perigos, 15 foram de estrutura, 37 de processo e 16 de resultado. Em longitudinalidade dos 36 perigos, 01 foi estrutura, 21 processo e 14 de resultado. Em integralidade 244 perigos, 20 de estrutura, 171 processo e 53 resultados. Em coordenação foram identificados 17 perigos, 16 processos e 1 resultado. As causas foram agrupadas nos 6Ms do Diagrama de Ishikawa, maior incidência em mão de obra e ambiente. Sobre as consequências 55 perigos ficaram com dano grave e 08 com dano catastrófico. Conclusão:
A implementação do gerenciamento de riscos é sabidamente uma estratégia válida, mesmo quando não houver evento adverso, até porque atua preventivamente em um cenário inseguro. Com o estudo foi possível identificar a necessidade de ampliação do olhar sobre os perigos nos processos da APS.
Introduction:
Primary Health Care (PHC) is premised on being the coordinator and gateway for the patient into the Health Care Network (HCN). Hazard analysis aims to strengthen safety through proactive learning in order to identify vulnerabilities in care, which makes nursing practice safer. Research on adverse events and dangers in PHC is still incipient, highlighting the significance of studies at this level of service, since it is the place where the patient remains assisted for the longest time, in addition to being a health equipment that interfaces with several services in the HCN, assisting patients with the most diverse health conditions. Objectives:
Understand the hazop to patient safety in the 14 Basic Units belonging to the study. With three specific objectives, such as: describing the process of implementing risk management for patient safety in Primary Health Care; classify dangers to patient safety in Primary Health Care; present the possible contributing causes, consequences and severities for Primary Health Care. Method:
qualitative, exploratory-descriptive research, case study type. For analysis, Preliminary Risk Analysis (PRA) was used. Held in 14 Primary Care Centers (PCC) in the regions of Vila Andrade and Campo Limpo, in the south of São Paulo, Brazil, managed by Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein (SBIBAE). The findings were discussed from the perspective of Risk Management. Results:
The implementation of risk management occurred through a strategy led by the NSP. Before applying the APR, the teams underwent training with the Quality facilitator. 14 PHCs were evaluated, 34 processes, 281 hazards. The dangers were grouped in light of the APS attributes and the Donabedian triad. In first contact, of the 68 dangers, 15 were structural, 37 process and 16 result. In longitudinality of the 36 dangers, 01 was structure, 21 process and 14 result. In total, 244 dangers, 20 structural, 171 process and 53 results. In coordination, 17 hazards were identified, 16 process and 1 result. The causes were grouped into the 6Ms of the Ishikawa Diagram, with a greater incidence on labor and the environment. Regarding the consequences, 55 hazards were left with serious damage and 08 with catastrophic damage. Conclusions:
the implementation of risk management is known to be a valid strategy, even when there is no adverse event, especially because it acts preventively in an unsafe scenario. With the study, it was possible to identify the need to broaden the perspective on the hazards in PHC processes.
